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周围性和中枢性眩晕的诊治流程,值得收藏!

假正经的猫 神经时间 2019-07-03

头晕和眩晕,这些概念理清了吗?」一文描述的头晕分类主要按照症状区分,但在临床工作中,病人对于头晕症状的描述往往非常含糊不清,给临床医生的诊断带来很大困扰。

本文向诸位介绍 TiTrATE(Timing, Triggers And a Targeted Examination)头晕诊断及管理法(timing:头晕发作次数,持续时间及进展; triggers:头晕发作时的活动、运动及情境;Targeted Examination:有针对性的检查),希望能给广大同行以帮助。

 TiTrATE诊治流程


步骤一:头晕分类


首先,我们按照头晕发作次数及时长进行简单分类 [2]


对于诱因而言,临床上以头位改变常见,该证据提示良性阵发性位置性眩晕;体位改变导致的头晕则提示体位性低血压可能。

步骤二:排除药物相关的头晕


除上述原因,部分药物也可引起头晕,以下为常见致晕药物及机制 [1]:            

步骤三:神经系统检查


辅助检查一般包括两部分,神经系统检查及心源性相关因素的检查。


神经系统检查又分为两部分,Dix-Hallpike 试验、仰卧位滚转试验及 HINTS 检查,前二者用以鉴别良性阵发性位置性眩晕(详情可见良性阵发性位置性眩晕诊断:10张图帮你理清,在此不详细展开); HINTS 检查主要用以鉴别中枢性眩晕。


HINTS 检查全称为头脉冲-眼震-扭转偏斜(head impulse, nystagmus, test of skew, HINTS)检查,是鉴别前庭及中枢病变最为有效的床旁检查方法。该检查分为三部分,包括水平甩头试验(head impulse test),眼震方向观察(nystagmus)及扭转偏斜(test of skew)。

1. 水平甩头试验

检查者双手扶住患者头部,嘱受检者注视检查者的鼻子,然后将受检者头部朝向一侧快速转动 20°左右,同时,注意受检者的眼球运动情况。若受检者前庭功能正常,其眼球会向转头方向反向运动,同时注视检查者的鼻子,如图 A,即为水平甩头试验阴性;

若一侧前庭功能损害,随着头部向患侧移动,受检者的眼球不能注视检查者的鼻子,而是随着转头方向运动,随后眼球朝向视靶快速扫视,回复到视靶上(即检查者的鼻子),如图 B,即为水平甩头试验阳性 [2]


注:大箭头为头部转动方向,小箭头为眼球运动方向

其内在机制在于,随着头部朝向一侧转动,造成同侧前庭感受器兴奋,引发同侧眼球的内直肌及对侧外直肌收缩,导致眼球朝向头部运动相反方向移动,从而保持前面视靶在视网膜中丞相的稳定与清晰,即眼-前庭反射。

2. 眼震

自发水平眼震且向眼震快相注视时加重提示周围性眩晕,垂直性或旋转性眼震及凝视诱发眼震提示中枢性可能性大。下表为中枢性眼震及周围性眼震的鉴别。



3. 扭转偏斜试验


受检者直视前方,检查者发现受检者双眼在垂直方向不同轴,见下图:



步骤四:心源性相关因素检查


主要用于怀疑晕厥先兆/晕厥患者,在晕厥先兆/晕厥病因中,风险性最高的病因主要是心源性,虽然发病较少,但在临床上应引起重视,下表为对心源性病因具有警示意义的症状、体征、病史及心电图表现 [3]



怀疑为晕厥先兆/晕厥的诊治流程


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头晕和眩晕,这些概念理清了吗?


编辑 | 王弘

投稿及合作 | wanghong@dxy.cn
题图来源 | shutterstock

参考文献:

1. Muncie HL, Sirmans SM, James E: Dizziness: Approach to Evaluation and Management. Am Fam Physician[J] 2017;95:154-162

2. Jung I, Kim JS: Approach to dizziness in the emergency department. Clin Exp Emerg Med[J] 2015;2:75-88

3. Susanto M: Dizziness: if not vertigo could it be cardiac disease? Aust Fam Physician[J] 2014;43:264-269

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